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NOM....................…………………………..
PRENOM…………………………
AGE (10ans minimum)……….Sexe………….Tél
:………………................….
Adresse………………………………………………………………....................
………………………………………………………………………….................
.................................................................................................................................
Club……………………….............................Département..............Pays.......................
Ayant pris connaissance des conditions,
je m'inscris pour l'option suivante :
* Pension complète + judo : 300 €
* Repas midi + judo : 150 €
* Cours de judo seulement : 100 €
Je verse un acompte de 40 € et m'engage à régler
le solde,
soit ………..€ au début du stage.
Je déclare posséder ma licence fédérale,
ainsi que mon certificat
médical valable pour la saison 2005 - 2006.
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AUTORISATION DES PARENTS
Je soussigné(e), …………………………………..*(père,
mère, tuteur)
autorise l'enfant ……………………………………
à participer au stage judo Côte d'Azur du 31 juillet au
5 août 2006
J'autorise toute intervention médicale en cas d'accident.
Date………………………..Signature……………………………..
*rayer les mentions inutiles
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